Sífilis - Parte II



CONTINUAÇÃO: Sífilis - Parte II

LESÕES ÓSSEAS
: geralmente se inicia com periostite com posterior comprometimento da córtex. A osteoperiostite de ossos longos é um processo predominantemente osteoblástico, com depósito de excesso de osso sob o periósteo, resultando nos achados clínicos usuais de espessamento e irregularidade nas áreas afetadas. Nos ossos do crânio e esqueleto nasal há uma osteoperiostite osteolítica, que aparece clinicamente como perda de osso, ocasionalmente muito extensa. 
Cerca de 50 % dos pacientes que apresentam esta forma de apresentação da sífilis terciária, queixam-se de dor ou dolorimento nas áreas afetadas ( que podem ser agudos ou se apresentarem de forma crônica ). Esta dor pode persistir mesmo após o início da terapêutica anti–sifilítica. O acompanhamento radiológico de sífilis óssea sintomática revela mais áreas de acometimento assintomático. Fraturas patológicas podem ocorrer e às vezes são o modo de apresentação. 

LESÕES NA CAVIDADE ORAL E NASAL: as cavidades oral e nasal são freqüentemente acometidas por lesões gomosas na sífilis terciária ( pode haver ulceração gomosa em qualquer mucosa ). A infiltração gomosa na língua pode causar glossite crônica superficial ou intersticial, raramente uma infiltração difusa pode comprometer os lábios. Osteíte e periostite podem comprometer os ossos do nariz e do palato, causando perfuração deste último e às vezes destruição extensa do nariz. 
PATOLOGIA: a lesão básica da sífilis é conhecida como goma, um granuloma crônico responsável não só pela sífilis tardia benigna mas também pelos outros grupos de manifestações da sífilis terciária. A goma é uma área de necrose tecidual resultante da isquemia causada por endarterite obliterante, envolvida por tecido de granulação. Trata-se de uma inflamação discreta porém de progressão lenta e crônica, geralmente com áreas de atividade e regressão ( fibrose ) , assumindo desde dimensões microscópicas até vários cm de diâmetro. O aspecto histológico é muito semelhante ao de um granuloma de tuberculose, com necrose coagulante envolvida por linfócitos e células mononucleares; raramente aparecem células gigantes multinucleadas e a lesão é encapsulada por um tecido conjuntivo proliferativo com tecido conjuntivo vascularizado expandindo-se para fora da área necrótica. 
2) SÍFILIS NERVOSA: compreende inúmeras síndromes diferentes que resultam da infecção do cérebro, das meninges ou da medula pelo Treponema pallidum. É definida por três achados: 
·         Título sangüíneo anormal contra o treponema;
·         Teste de anticorpo não-treponêmico no LCR positivo (o paciente pode estar clinicamente assintomático neste caso);
·         Síndrome compatível com neurossífilis.
EPIDEMIOLOGIA: A incidência da neurossífilis caiu muito com o advento da penicilina. A freqüência de neurossífilis como causa de primeira internação em um hospital psiquiátrico caiu de 5,9 / 100000 em 1942 para 0,1 / 100000 em 1965. Observou-se um aumento significativo a partir de 1981 com o advento da AIDS ( neta mesma época a incidência de sífilis primária subiu de 13,7 / 100000 em 1981 para 18,4 / 100000 em 1989, um aumento de 34 % ). Calcula-se atualmente que cerca de 10 % dos pacientes com sífilis inicial não tratada evoluirão para neurossífilis. Com o aumento da freqüência desta forma da doença houve uma mudança no perfil epidemiológico de suas manifestações principais; as formas parenquimatosas, antigamente mais comuns, tornaram-se raras, enquanto a incidência de síndromes meníngeas e vasculares subiu. 
PATOLOGIA: Linfócitos e outras células mononucleares infiltram as meninges na neurossífilis inicial. Estas reações inflamatórias também comprometem os nervos cranianos e provocam degeneração axonal. Este processo pode provocar desmielinização, mielomalácia da periferia da medula ou mielite transversa. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: As formas mais comuns são: 
  • Assintomática;
  • Meníngea;
  • Vascular.
As principais síndromes clínicas neurológicas (tuberculose das meninges, meningoencefalites assépticas) com manifestações clínicas semelhantes só são diferenciadas destas formas de neurossífilis pela observação de alterações indicativas de sífilis no sangue e no líquor. 

ALTERAÇÕES LIQUÓRICAS: A pleocitose liquórica é a melhor medida da ateridade da doença e o número de células deve ser grosseiramente proporcional à síndrome clínica. Deve haver pelo menos 5 leucócitos / mm3 no paciente não tratado para um diagnóstico firme. 

SÍNDROME CLÍNICA: 
·         Neurossífilis Assintomática: diagnóstico depende de achados sorológicos no sangue e no LCR.
·         Neurossífilis Meníngea: pode ser vista dentro de um ano de infecção primária. A síndrome clínica pode ser igual a qualquer meningite viral ou asséptica aguda com mal estar generalizado, febre, rigidez de nuca e cefaléia.
·         Neurossífilis Cerebral Vascular: as síndromes de infarto cerebral não podem ser diferenciadas clinicamente e o diagnóstico depende de achados típicos no sangue e no líquor.
·         Sífilis Meningovascular da Medula: apresenta sinais e sintomas de mielite transversa; tais sinais costumam ser sensitivos e motores.
·         Goma: é uma forma avascular que fica aderida à duramáter; era considerado uma forma localizada de sífilis meníngea no passado.
·         Neurossífilis Parética: as leptomeninges ficam opalescentes a opacas, espessadas e aderidas ao córtex. Há uma atrofia nos giros e dilatação dos ventrículos. A pior sequela deste tipo de manifestação da neurossífilis é a demência.
·         Tabes Dorsalis: também chamada de ataxia locomotora progressiva, manifesta-se por dores lancinantes ou tipo relâmpago, ataxia progressiva, perda dos reflexos tendinosos, perda de propriocepção, disfunção dos esfíncteres e disfunção sexual no homem, pupilas normais não fotorreagentes mas com acomodação visual preservada.

Artropatia de Charcot nos joelhos: tabes dorsalis.

Tabes dorsalis pode estacionar espontaneamente ou ser interrompida pelo tratamento, mas com freqüência as dores lancinantes continuam. 
·         Neurossífilis congênita: as espiroquetas infectam o feto entre o quarto e o sétimo mês de gestação. Mães que tiveram sífilis por um período maior têm menos chance de ter filho com a doença. Aspectos mais importantes da sífilis congênita serão descritos a seguir, ais como hidrocefalia e a tríade de Hutchinson (ceratite intersticial, dentes deformados e perda da audição).
Em se tratando de neurossífilis as formas mistas são mais comuns do que cada uma destas manifestações isoladamente e algumas vezes a atrofia do nervo óptico pode ser a única manifestação da doença. A sífilis cardiovascular pode coexistir com a neurossífilis (ocorre em cerca de 30 % dos casos), por isso deve-se sempre fazer nestes pacientes uma avaliação clínica do coração e da aorta. É importante frisar que todo processo de neurossífilis deve ter assistência de um neurologista e todo paciente com esta suspeita clínica deve ser inquerido sobre irritabilidade excessiva, cefaléia, insônia, alterações na fala e na visão, anormalidades pupilares, alterações nos reflexos profundos, presença do sinal de Romberg, parestesias e crises viscerais. 

3) Sífilis Cardiovascular: suas manifestações são sempre tardias e fundamentalmente ligadas ao coração e à aorta. Através dos vasa vasorum que percorrem a adventícia, o processo atinge o segmento intramural e, por fim, a túnica média dos grandes vasos. Localiza-se de preferência na raiz da porção ascendente da aorta e a necrose medial, com dilatação da artéria, pode estender-se às comissuras das valvas. No coração as gomas atingem preferencialmente a porção superior do septo interventricular e, às vezes a parede livre do ventrículo esquerdo. Suas formas mais comuns são: 
·         Insuficiência Aórtica (insuficiência aórtica em pessoas de meia idade, com vida sexual ativa e sem lesões valvulares deve ser suspeitada como sendo de origem sifilítica);
·         Aneurisma Sacular da Aorta Torácica (geralmente não dissecante);
·         Estenose do Óstio Coronariano;
Aortite sifilítica: precede o desenvolvimento da síndrome clássica e muitas vezes só é diagnosticada post-mortem.. Ocasionalmente ocorre o envolvimento de outras artérias e os sinais clássicos da aortite são a dilatação da aorta e o som de tambor no fechamento aórtico. Esta pode também ser suspeitada devido a uma calcificação linear da aorta ascendente ao raio X.
Os pacientes portadores de sífilis cardiovascular devem sempre ser acompanhados por um cardiologista e seu exame físico deve conter uma avaliação neurológica e uma punção lombar devido à alta taxa de incidência de sífilis neurológica concomitante com sífilis cardiovascular. Também é importante frisar que mais de uma manifestação das descritas acima pode estar presente. 

 Sífilis da gestante e Sífilis congênita 
A gestação: encontram-se na literatura considerações sobre o possível efeito benéfico da gestação no progresso da infecção sifilítica. As infecções nestas condições não apresentam as manifestações usuais da sífilis recente e as mães estariam menos sujeitas às complicações tardias da doença, porém tais circunstâncias não impedem a contaminação do concepto. Deste fato surge o especial interesse no diagnóstico da sífilis em mulheres em idade fértil, pois as conseqüências da doença para o concepto são graves de um controle pré–natal adequado pode resultar uma profilaxia medicamentosa para a sífilis congênita eficaz. Segundo Muller e Sinzig, a infecção do feto pode ocorrer nos primeiros meses de gravidez, porém manifestações patológicas só surgirão quando o organismo estiver apto para desenvolver uma resposta inflamatória à infecção ( após 18 a 20 semanas de gestação ). 
O atingimento da placenta é regra na sífilis recente mas, com o passar do tempo, esta possibilidade diminui e o aumento da proporção de nascimentos de crianças não sifilíticas aumenta consideravelmente. As alterações placentárias se agravam no transcorrer da gestação; a placenta aumenta de volume e peso e apresenta alterações nas vilosidades com presença de focos granulomatosos de proliferação celular. A endoarterite dos vasos sangüíneos dificulta o suprimento sangüíneo do feto e quanto mais cedo este processo de sofrimento do feto se inicia, mais graves as conseqüências do mesmo. A anatomopatologia nas perdas fetais evidencia hepatoesplenomegalia, lesões pulmonares e dos aparelhos cardiovascular, nervoso, ósseo, etc...
O tempo de infecção transplacentária, entre outros fatores, condicionará: 
  • Perda fetal precoce: antes da 20semana;
·         Perda fetal intermediária: entre a 20a e a 27a semana;
·         Perda fetal tardia: ao fim da 28a semana;
  • Prematuridade;
·         Nascimento a termo: com ou sem lesões aparentes ao nascer, com o aparecimento de lesões no primeiro ano ou com lesões de eclosão tardia.
A infecção do feto durante o parto é considerada sífilis adquirida. 

·         Sífilis congênita: desenvolve-se devido à infecção por via transplacentária. Suas manifestações são em geral mais graves que as da sífilis adquirida e pode ser dividida em duas fases:

o    Sífilis congênita recente: engloba as manifestações clínicas e latência que ocorrem até o primeiro ano de vida. Podem ocorrer:
* Lesões cutâneo - mucosas: pouco comuns e similares às lesões da sífilis adquirida, com a possibilidade de serem destrutivas, apresentarem lesões bolhosas (pênfigo sifilítico), erupções eczematóides e infiltração difusa. 
pênfigo sifilítico é o exantema mais precoce, surgindo poucos dias após o nascimento ou já evidente por ocasião do mesmo. Localiza-se preferencialmente nas palmas e nas plantas e apresenta-se como vesículas tensas, serosas ou purulentas, que evoluem para bolhas, por vezes hemorrágicas com possibilidade de ulceração profunda. As lesões maculosas são em geral confluentes e se localizam geralmente nas regiões peribucal, palmar e plantar. Os elementos papulosos possuem localização idêntica e formam placas. Nas pregas as lesões maculares possuem aspecto de intertrigo e, nestas regiões surgem também fissuras de disposição radiada que originam cicatrizes lineares denominadas cicatrizes atróficas de Parrot. As regiões glúteas e inguinocrurais podem parecer maceradas, com possível confusão com a dermatite das fraldas. 

rinite precoce é freqüente, com mucosa pálida e tumefeita que dificulta a respiração. Rapidamente surge rinorréia muco – purulenta associada a ulcerações externas; a sucção torna-se difícil e a cartilagem nasal é invadida, causando o aparecimento de um sinal clássico da sífilis congênita, o 'nariz em sela`. 

 A sífilis congênita também pode se manifestar, embora com menor freqüência, através de uma faringite que determina choro afônico, denominado grito ou sinal de Gennaro Sisto`. Por vezes, 2 a 4 semanas após o nascimento, pode-se encontrar lesão umbilical erosiva, de base endurada, onfalite, considerada como acidente primário. 
 Manifestações ósseas: a osteocondrite epifisária é o achado mais freqüente; ocorre a proliferação do treponema nas cartilagens sub-epifisárias, principalmente nos ossos dos membros superiores e da tíbia, ocasionando transtornos motores levando à paralisia flácida (pseudoparalisia de Parrot). Segundo um estudo de Murphy e Patamasucon, 1984, 30 % das crianças com osteocondrite epifisária estudadas (por Nabarro, 1954) apresentavam sinais ao exame físico e 80 % das mesmas apresentavam evidências radiológicas apenas, sendo indispensável, portanto a realização de exames radiológicos em crianças com suspeita de sífilis congênita. 
A periostite e osteoperiostite dos ossos frontais e parietais levam a deformações características da ´ fronte olímpica ` que, juntamente com modificações cutâneas da face, dão o aspecto de envelhecimento em miniatura. A somatória: ´ nariz em sela + fronte olímpica + gânglios epitrocleanos palpáveis `constituem a ´ tríade de Hochssinger`, patognomônica de sífilis congênita. 
*Manifestações viscerais:
pneumonia alba (morte precoce), miocardite (morte súbita), hepatoesplenomegalia, neurolues (alterações no LCR são mais freqüentes que no secundarismo da sífilis adquirida), hidrocefalia, meningite sifilítica infantil.
Outras manifestações: ceratite parenquimatosa, irites, iridociclites, coriorretinites, atrofia papilar, sífilis renal (ocorre o depósito de imunecomplexos nos glomérulos, causando glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrite proliferativa).

·         Sífilis congênita tardia: fase em que as manifestações clínicas e latência ocorrem após 1 ano de vida. Seus principais sinais e sintomas são:
o    Lesões cutâneo-mucosas: lesões tuberosas e gomosas idênticas às lesões do terciarismo.
    • Lesões ósseas:
§  Dentes de Hutchinson (dentes incisivos mediais superiores apresentam as bordas laterais convexas e borda livre em meia lua);
§  Tíbia em sabre (deformação da crista tibial anterior);
§  Bossa frontal e bossas parietais;
§  Espessamento da clavícula no seu terço medial (sinal de Higoumenakis);
§  Concavidade medial da escápula;
      • Dactilite (rara);
§  Hidartrose bilateral simétrica.

Sífilis congênita : incisivos de Hutchinson.

o    Lesões do sistema nervoso central: a neurolues congênita tardia se inicia na segunda infância; transtornos psíquicos surgem nos primeiros anos, agravando o retardo mental. As principais manifestações são:
      • Meningoencefalites;
§  Paralisia geral infantil ( entre os 10 e os 15 anos com acentuado déficit intelectual );
      • Tabes ( raramente );
§  Alterações pupilares;
§  Hemoglobinúria paroxística ao frio.
  • Outras manifestações:
o    Ceratite parenquimatosa (pode ocorrer desde o nascimento até a velhice; também ocorre na sífilis adquirida);
o    Iritis e iridociclites;
o    Coriorretinite (maioria dos casos na segunda infância);
o    Surdez (comprometimento do oitavo par craniano);
o    Lesões do fígado e baço;
o    Tríade de Hutchinson (rara atualmente) = ceratite parenquimatosa + dentes de Hutchinson + surdez labiríntica.
Atualmente o número de casos de sífilis congênita aumentou no mundo (tanto em países desenvolvidos como subdesenvolvidos, principalmente a partir da década de 80). Duas hipóteses foram formuladas para justificar tais elevações: 
·         Diagnóstico tardio e inadequado das mães portadoras de sífilis;
·         Aumento devido à AIDS que por sua vez estaria ligada a pacientes com comportamento de alto risco.

Tratamento
SÍFILIS ADQUIRIDA RECENTE (menos de 1 ano)
Penicilina-benzatina: 2.400.000 U IM 
SÍFILIS ADQUIRIDA TARDIA (mais de 1 ano)
Penicilina-benzatina: 3 x 2.400.000 U IM (5/5 dias) 
Deve ser feito neste caso um acompanhamento terapêutico em 2 anos, através de testes sorológicos VDRL e HAI, de três em três meses no primeiro ano e de seis em seis meses no segundo ano. Os títulos de VDRL tendem a baixar já no primeiro trimestre e tendem a permanecerem bem baixos até o final dos dois anos, quando na maioria dos casos irão desaparecer, a menos que haja reinfecção. Existem casos que o VDRL permanece bem baixo por vários anos mesmo após a cura (cicatriz sorológica). Os testes específicos tendem a ser específicos por vários anos. 

NEUROSSÍFILIS 
Penicilina cristalina: 2 a 4.000.000 U EV 4/4 h (15 dias) 
acompanhamento nesta fase deve ser feito por três anos com testes sorológicos de três em três meses no primeiro ano, de seis em seis meses nos dois últimos anos e punções no LCR de seis em seis meses. Um ano após o tratamento o LCR deverá se apresentar normal. 

 NEUROSSÍFILIS ASSINTOMÁTICA 
Tratamento ambulatorial: penicilina G procaína – 600.000 U IM/dia por 20 dias 

SÍFILIS NEONATAL (CONGÊNITA) RECENTE  
·         Com exame liquórico alterado:
Penicilina G procaína: 50.000 U/Kg/dia ( 10 dias ) IM ou EV 
·         Com exame liquórico normal:
Penicilina G benzatina: 50.000 U/Kg IM dose única 
Decisões sobre o tratamento nesta fase devem ser tomadas baseadas nos seguintes critérios, de acordo com o CDC/Atlanta: 
·         Identificação de sífilis na mãe;
·         Sífilis congênita confirmada, com isolamento do T.pallidum em secreções, placenta, cordão umbilical; 
·         História terapêutica materna – sífilis congênita provável : sífilis não tratada, evidência de acompanhamento insuficiente, suspeita de tratamento ineficaz ou recorrência, tratamento incompleto com penicilina, tratamento com outras drogas, tratamento com penicilina 30 dias pré-parto, companheiro não tratado de maneira adequada. Neste caso o RN deve ser tratado independente da existência de provas clínicas e laboratoriais;
·         Comparação de testes não-treponêmicos na mãe e do RN : os títulos deste último devem ser superiores aos maternos em caso de sífilis congênita (4 vezes); 
·         Evidências clínicas, sorológicas ou radiológicas (radiografias de ossos longos e tórax) de sífilis no RN, incluindo avaliação do LCR por VDRL, contagem de células e proteínas, contagem sangüínea completa, ultra-sonografia craniana, exame oftalmológico, teste auditivo e testes de função hepática;
·         Sorologia positiva para sífilis até o 6o mês de vida ou sem diminuição nos 3 primeiros meses de vida
De acordo com um trabalho realizado entre 1991 e 1992 em uma maternidade de nível secundário em São Paulo – SP ( Amparo Maternal ) durante um ano e meio, observou-se que 5,6 % dos nascidos vivos apresentavam sorologia positiva para sífilis e destes 12 % eram HIV positivos. A maioria destas crianças eram nascidas de mães com idade superior a 20 anos, baixo nível sócio econômico e sem acompanhamento pré-natal. Todos os casos os casos levantados se enquadram nos critérios apresentados acima e poderia ser prevenidos com um acompanhamento pré-natal eficaz. Houve também associação comprovada entre grande multiparidade e natimortalidade e sorologia positiva para sífilis no RN, comprovando a ausência de educação e uso inadequado de métodos anticoncepcionais, isto é, a falta de acesso ao sistema de saúde. 

SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA 
Penicilina G benzatina: 3 x 50.000 U/Kg IM 
Segunda escolha: estearato ou etilsuccinato de eritromicina 50 mg/Kg/dia VO por 10 dias.
Drogas de segunda escolha: em casos de impossibilidade do uso da penicilina por hipersensibilidade medicamentosa, por exemplo, pode-se utilizar os seguintes esquemas alternativos:  
·         Adultos: eritromicina ou tetraciclinas – 2,0 g/dia por 20 dias.
·         Crianças: eritromicina (estearato ou etilsuccinato) na dose de 50 mg/Kg/dia
·         Gestantes: eritromicina (estearato) 2,0 g/dia por 20 dias ou cefaloridina 0,5 a 1,0 g/dia IM por 10 dias.
·         Ceftriaxone: ainda em ajuste da dose ideal ( maior penetração no líquor; prevenção mais eficaz para neurossífilis ).

 TRATAMENTO DA GESTANTE COM SÍFILIS  
·         Sífilis primária, secundária e latente precoce: 2.400.000 U IM dose única de penicilina-benzatina
Segunda escolha: Estearato de eritromicina 500 mg VO 6/6 hs por 15 dias 
Acompanhamento: realizar sorologia mensal até o parto e de 3 a 6 meses após o parto. Se nas gestações subsequentes não houver alterações nos títulos de anticorpos maternos, não será necessário o tratamento. 
·         Sífilis latente tardia: penicilina G benzatina 7.200.000 U IM divididas em 3 doses semanais.
Segunda escolha: Estearato de eritromicina 500mg VO 6/6 hs por 30 dias ou Cefalordina 0,5 a 1,0 g por dia IM por 10 dias.
Acompanhamento: sorologia a cada 3 meses pelo mínimo 2 anos após o término do tratamento. 
·         Neurossífilis: penicilina cristalina 2.400.000 UI EV 4/4 hs por 10 a 14 dias, seguido de penicilina G benzatina 7.200.000 U divididas em doses semanais ou penicilina G procaína 2.400.000 U IM diariamente mais probenecilina 1,0 g VO por dia por 10 a 14 dias, seguido de penicilina G benzatina divididas em 3 doses semanais.
 CONTRA-INDICAÇÃO: tetraciclinas para gestantes e crianças menores que 8 anos. 
Reação de Jarish- Herxheimer
É uma reação que ocorre sistêmica que ocorre de 12 a 24 hs após a primeira aplicação de penicilina. Consiste na pseudo-exarcebação dos sinais e sintomas clínicos da fase em que o paciente se encontra com febre elevada e sintomas gerais. É mais comum no tratamento de sífilis recente ( 50 a 75 % dos pacientes ); sua causa é a liberação maciça de antígenos treponêmicos no sangue e não alergia. Esta reação pode ser evitada pelo uso de ácido acetilsalicílico ou em casos mais intensos por dose única de corticosteróides injetáveis de eliminação rápida ( fosfato dissódico de betametasona – 4 mg IM ). 
 Observações que merecem realce
·         Tratamentos instituídos mais precocemente também negativam a sorologia mais precocemente;
·         Doentes com a sorologia positiva e sem lesões (1/8 a 1/32 no VDRL) que não sabem referir tratamentos prévios devem ser submetidos à punção liquórica para excluir a possibilidade de neurossífilis assintomática;
·         Casos em seguimento sorológico que apresentem aumento de mais de duas diluições devem ser considerados reinfectados e conseqüentemente tratados novamente.
·         Casos de sífilis na infância podem ser decorrentes de abuso sexual ( e não formas congênitas );
·         Pode haver um comportamento anômalo da sorologia e do quadro clínico em doentes com sífilis concomitante à síndrome da imunodeficiência adquirida ( períodos de incubação mais curtos, quadros clínicos mais exuberantes, sorologias negativas para tais quadros, tempo de cura maior e muitas vezes tratamentos ineficazes ). Pacientes HIV positivos são mais susceptíveis a desenvolverem complicações neurológicas e a ter maiores taxas de falha na terapia convencional, porém a magnitude destes riscos ainda não foi definida precisamente ( acredita-se que seja mínima ). Recomenda-se um acompanhamento maior destes pacientes ( de 3 em 3 meses após o início da terapia antissifilítica ).
·         Ao constatar que um paciente tem sífilis deve-se sempre submetê-lo a um teste para infecção por HIV e investigar uma provável infecção de seus parceiros sexuais, que devem ser avaliados clinica e sorologicamente de acordo com as seguintes recomendações:
o    Pessoas expostas dentro de 90 dias que precederam o diagnóstico de sífilis primária, secundária ou latente de seu parceiro devem estar infectadas mesmo que a sorologia apresente resultados negativos e devem ser tratadas profilaticamente;
o    Pessoas expostas há mais de 90 dias na mesma situação apresentada acima devem ser tratadas profilaticamente caso o teste sorológico não seja disponível ou a oportunidade de acompanhamento seja incerta;
o    Em casos de notificação do parceiro de um paciente com sífilis de duração desconhecida, deve-se considerar que o mesmo tenha sífilis recente caso os títulos de testes não-treponêmicos se apresente elevado ( maior ou igual 1:32 ), lembrando sempre que testes sorológicos não devem ser usados para diferenciar sífilis recente de sífilis tardia.
o    Parceiros antigos de pacientes com sífilis tardia devem ser avaliados clinica e sorologicamente e tratados de acordo com o resultado desta avaliação.

Diagnóstico de sífilis
·         Exame direto: colher material da lesão ou dos linfonodos regionais (também pode ser feita uma punção de líquido amniótico)
o    Pesquisa de Campo escuro: diagnóstico de sífilis primária (descrita anteriormente);
o    Exame anatomo-patológico: o treponema pallidum também pode ser visualizado através de biópsias com coloração de anticorpos fluorescentes pela prata.
·         Testes sorológicos
o    Não treponêmicos ou inespecíficos: testes de maior ou menor sensibilidade; visam identificar anticorpos inespecíficos para anti-cardiolipina.
o    Fixação do complemento ou reações de hemólise: atualmente em desuso, constitui a antiga reação de Bordet-Wasserman, modificada por Kolmer. Baseadas na capacidade do complemento ser fixado por um complexo antígeno-anticorpo e na necessidade da presença de complemento para que se dê a hemólise.
Processo:  
1o) soro suspeito ( inativado ) + antígeno ( solucão alcoólica de cardiolipina + colesterol + lecitina ) + complemento de cobaia previamente titulado. Se os natígenos e os anticorpos forem homólogos, forma-se um imunecomplexo que fixará o complemento. 
2o) sistema anterior + hemácias de carneiro lavadas ( antígeno ) + soro anti-hemácias de carneiro ( soro hemolítico ). Se a reação não for reativa, ocorrerá hemólise por presença de complemento; caso a mesma seja reativa não haverá hemólise pois o complemento foi devidamente fixado pelo complexo anticorpo + reaginas existentes no soro testado. 
As reações quantitativas são processadas diluindo-se o soro em progressão geométrica. Também utiliza-se como antígeno na reação de Wasserman-Kolmer um extrato proteico de ultrassonado de culturas de Treponema reiteri. Este antígeno detecta a presença de anticorpos anti-treponêmicos no soro. 
Esta reação é utilizada para análise do líquor. 
  • Floculação:
1) Kahn 
2) Kline 
3) Métodos de lâmina: VDRL e RPR ( reagina plasmática rápida ); o baixo custo, a sensibilidade e especificidade, a padronização mantém o VDRL como prova de escolha de rotina ( teste empregado no serviço atualmente ).
 VDRL ( Veneral Disease Research Laboratory ) 
É uma microaglutinação em lâmina ou tubo, onde se utiliza como antígeno uma solução alcoólica de 0,03 de cardiolipina + 0,9 de colesterol + 0,21 de lecitina. Deve ser sempre acompanhada de teste com soro testemunha.
Detecta reaginas ( anticorpos específicos ) e, desta forma, pode dar falsos positivos para pacientes com colagenoses, hanseníase, tuberculose e mononucleose. Torna-se positivo cerca de 4 semanas após a infecção e negativa-se após o tratamento ( em 1 e 2 anos para sífilis recente se corretamente tratada; na sífilis tardia baixos títulos - menores que 1/8 - podem perdurar por vários anos após a cura. Talvez isso se deva à permanência de treponemas resistentes ou à permanência da produção de IgG por clones de células de memória após a eliminação do antígeno, como pode acontecer nos demais testes ). È utilizado para rastreamento da população para verificar DST ( 1a opção de triagem ) e também no acompanhamento terapêutico de pacientes em terapia anti-sifilítica. Há um crescimento dos títulos de VDRL até o secundarismo ( 90 % dos pacientes nesta fase apresentam VDRL +, sendo que a maioria apresenta títulos de, no mínimo, 1/16 ) e, após o mesmo há uma tendência à diminuição. A reatividade tende a desaparecer espontaneamente em 20 a 30 % dos pacientes não tratados na latência que segue o secundarismo ou nas fases tardias da doença. 
Processo:
1o) Antígeno processado ( solução ) + anticorpos do paciente ( soro inativado ). Solução formada é agitada em rotação por 4 a 5 minutos à temperatura ambiente e o resultado pode ser lido imediatamente. A presença de reaginas no soro causa uma floculação visível.
2oQuantificação: diluir o soro antes do teste em progressão geométrica : 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64, etc. Anota-se como título a maior diluição onde se verifica a aglutinação. É preciso lembrar que estas reações estão sujeitas ao ´ fenômeno de zona ` devido à desproporção entre a reatividade do soro e a sensibilidade do antígeno ( a neutralização das micelas no ponto isoelétrico pode ser inibida tanto por um excesso de anticorpos quanto por uma insuficiência de antígeno ). 
No sangue o VDRL é muito sensível e pouco específico devido à presença de muitas proteínas, paraproteínas ou doença auto-imune, dando muitos resultados falso-positivos. No líquor este exame é muito específico devido à menor contaminação por proteínas. Também podem ocorrer resultados falso-negativos, com títulos inferiores a 1/8 em sua maioria ( 1/1 a 1/8 = diluições duvidosas ); um quadro clínico sugestivo com títulos baixos no VDRL deve ser cuidadosamente investigado. A cura ou melhora da sífilis é verificada através de uma queda de 2 x o título. 
·         Falsos positivos nos testes não Treponêmicos: erro da técnica / vacinações contra varicela / mononucleose / gravidez / uso de narcótico / pneumonia viral / tuberculose / escarlatina / leptospirose / malária / deficiência proteica . 
Crônicos: hanseníase / artrite reumatóide / colagenoses / tumores malignos / cirrose hepática. 
·         Treponêmicos: detectam anticorpos específicos.
·         TIT – Teste de imobilização de Treponemas ou Teste de Nelson e Meyer ( TPI ) : consiste no seguinte sistema : soro suspeito + complemento + treponemas vivos e móveis. Na presença de anticorpos específicos e complemento, os mesmos se ligam ao antígeno na membrana do treponema, imobilizando-o. Pode-se usar também o líquor. É um teste muito específico, mas com custo elevado e metodologia, materiais e pessoal altamente especializados são necessários para sua realização ( levando a uma alta margem de erros ). Não é um teste empregado atualmente.
·         FTA-abs ( Fluorescence Treponema pallidum Antibody Absorption Test ): usa-se como antígeno o Treponema pallidum oriundo de orquite específica de coelho, inteiro e morto. 

 Processo
1o) antígeno + soro suspeito ultrassonado de Treponema reiteri para se inativar anticorpos contra treponemas não patógenos. Se o soro for de um paciente sifilítico os anticorpos específicos fixam-se sobre o treponema, que fico coberto de globulinas. 
2o)A reação acima é revelada por um segundo anticorpo anticorpo anti-humano conjugado com isotiocianato de fluoresceína. Vê-se ao MO o treponema fluorescendo verde brilhante. Correntemente se utiliza um conjugado anti-Ig total mas pode-se usar um conjudado anti-IgM ( evidencia anticorpos específicos do tipo IgM ) nos casos de suspeita de sífilis congênita. Com adaptações esta reação pode ser usada para o exame do líquor. 
A reatividade aparece por volta da terceira semana de infecção ( é o primeiro teste a se positivar ) e é permanente em pacientes não tratados. Este teste pode continuar positivo por décadas em pacientes tratados de sífilis primária e pode permanecer permanentemente reativo em pacientes com sífilis tardia. Este teste é eleito como confirmatório e pode apresentar resultados falso-positivos ( 7 a 10 % de todas as amostras reativas de grupos selecionados de doadores – Luger e cols., 1980 ).Este é o teste específico empregado no serviço atualmente. 

·         TPHA – Reação de Hemoaglutinação Passiva: usa como antígeno a hemácia de carneiro ou de peru revestida por ultrasonicado de Treponema pallidum obtido de coelhos infectados. Um absorvente é adicionado antes da utilização do soro inativado para fixar anticorpos do grupo não específicos. Na presença do soro contendo anticorpos antitreponêmicos homólogos, haverá a formação de um complexo imune que leva à aglutinação de hemácias que apresentam cor rosa uniforme. É um teste muito específico e sua reatividade é indicativa de infecção sifilítica ( falsos positivos são muito raros e falsos negativos podem ocorrer no início da infecção ).
·          ELISA: pouco utilizado devido ao alto custo. Este teste não será descrito em detalhes neste ponto, mas basicamente é uma técnica imunoenzimática que utiliza fixação de enzima, como marcador, em anticorpos.
·         Falsos positivos no FTA-abs: erro de técnica / material insuficiente / pacientes sadios / pacientes portadores de Herpes genital / gravidez / cirrose alcoólica / lupus / esclerodermia / etc.

Referências Bibliográficas
1. VERONESI, R.; Doenças Infecciosas e Parasitárias.; 8a edição; Guanabara-Koogan. 
2.  LEWIS, P.; MERRIT, R.; Tratado de Neurologia; 9a edição ( 1997 ). 
3. PRADO, F. C.; RAMOS, J. ; do VALLE, J. R.; Atualização Terapêutica – Manual de Diagnóstico e Tratamento. ; 17a edição ( 1997 ); Artes Médicas. 
4. REMINGTON and KLEIN; Infectuous diseases of the Newborn infant.; 3a edição. 
5. Doenças Sexualmente Transmissíveis – Manual de Diagnóstico e Terapêutica; Serviço de Combate às Doenças Sexualmente Transmissíveis da Universidade Federal de São Paulo – EPM. 
6. COTRAN; KUMAR; ROBBINS; Patologia Estrutural e Funcional.; 5a edição; Guanabara-Koogan. 
7. GIR, E. ; DUARTE, G.; MARTINEZ, R.; MORIYA, T.M.; FIGUEIREDO, J.F. de C.; COSTA, J.C.; MACHADO, A.A.; Expressão epidemiológica de outras doenças sexualmente transmissíveis entre portadores de AIDS. Revista de Saúde Pública, v.28, n 2, p. 93-99,1994; 
8. GUINSBURG, R.; SANTOS, dos A.M.N.; LEAL, D.V.; PACHECO, A.A.B.M.; OKIDA, K.S.; TRIGUEIRO, T.C.; ALMEIDA, M.F.B.; KOPELMAN,B.I.; Sorologia positiva para sífilis no período neonatal: prevalência em maternidade de nível secundário. Associação com fatores de risco maternos e com sorologia positiva para HIV-1. Revista Ass. Med. Brasil, vol. 39, n 2, p. 100-104, 1993; 
9. ANDRADE, AL.S.S. de; MARTELLI, C.M.T.; SOUSA, L.C.S.; SOUSA M.A de & ZICKER, F.; Soroprevalência e fatores de risco para sífilis em população carcerária de Goiás. Revista Inst. Med. Trop. S. Paulo, vol. 31, n 3, p. 177-182, 1989. 
10. 1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases; U.S. Department of Health and Human Services – Centers of Disease Control and Prevention ( CDC ), Atlanta, Georgia 30333; January 23, 1997, vol. 47, no. RR-1

Referências Fotográficas
1.. WISDOM, A.; Atlas Colorido de Doenças Sexualmente Transmissíveis.; 1994. 


FONTE: 
EDMS – Trabalhos Escolares, Educação & Diversão (ANO 2000 - 2003)

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